고령자복지주택(증축 영구임대) 공급신청서(기존입주자용)

접수번호

주택

신청

유형

단지명

제주아라(웰플러스) 고령자복지주택

(증축 영구임대)

신청

유형

□ 28  □ 29A  □ 29B

가구

원수

신청인

성  명

주민등록번호

주민등록상 주소

제주특별자치도 제주시 인다12길 1(아라일동) 아라LH아파트         동         호

기존계약자와의 관계

계약자본인 / 계약자의 배우자

계약자의 직계존속/ 직계비속

기존주택 보증금 채권설정여부

전화번호

휴대전화(    )      -

집 전 화(    )      -

해당단지 입주일

년      월      일

입주신청자격

입주자모집공고일 현재 고령자(65세 이상)이거나 장애인인 무주택세대구성원으로서,

□ (1순위) 생계급여수급자 또는 의료급여수급자

□ (2순위) 월평균소득 70%(1인 90%, 2인80%)이하 국가유공자 등인 자

□ (3순위) 월평균소득 50%(1인가구 70%, 2인가구 60%)이하인 자

배점기준

(동일 순위 경쟁시)

※ 아래 배점을 합산한 높은 점수 순서대로 입주자가 선정되며 동일점수시는

‘기존단지 전입일자가 오래된 사람 → 추첨’의 순으로 입주자 선정

① 신청자 연령

□ 만75세이상(3점)

□ 만70세이상~

만75세미만(2점)

□ 만65세이상~

만70세미만(1점)

* 입주자모집공고일 현재 연령 기준

② 장애인 여부

□ 장애의 정도가 심한 자

□ 장애의 정도가 심하지 않은 자

③ 당해 영구임대주택

거주기간

□ 15년 이상(3점)

□ 10년 이상 15년 미만(2점)

□ 1년 이상 10년 미만(1점)

④ 사회취약계층 여부

「국민기초생활 보장법」 제2조제1호에 따른 수급권자 또는 같은 조 제10호에 따른 차상위계층에 해당하는 사람 □ 1점 ※ 중복대상은 하나만 인정

신청인은 영구임대주택 입주자격[무주택세대구성원, 소득, 자산, 세대구성원 중 입주자격제한자(불법양도﹡전대)없음]에 해당함을 □서약하며, 위 기재사항이 사실과 다르거나 신청 이후 영구임대주택 입주자격에 해당하지 않음이 판명되는 경우 당첨 취소 및 계약 해지 또는 해제될 수 있음을 □확인하며, 위와 같이 공급신청서를 제출합니다.

※ 대리신청시 기재 *******************************************************************************************************************

관 계	성 명	생년월일	휴대전화번호
□배우자 □기타대리인		. .	- -

* 신청의사 확인업무를 위해 대리인 본인의 개인정보를 개인정보보호법에 따라 수집･처리하는 것에 □동의합니다.

2024 년      월      일             신청인 :                (인)

위 대리인 :                (인) (대리 신청의 경우)

한국토지주택공사사장 귀하

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임 받은 한국토지주택공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-	배우자	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. 개인정보 수집·이용 안내

수집하는 개인정보 항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
기본	- 주민등록사항(성명, 주소, 거주시작일, 신청인과의 관계) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유·무선 전화번호, 이메일주소) - 주택청약종합저축 가입내역(은행, 계좌번호, 납입인정횟수, 저축금액) - 주택소유 및 공공임대주택 계약·입주내역	한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택의 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인	청약신청일로부터 신청자는 6개월, 당첨(예비)자는 5년, 계약자는 영구
소득	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가·지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	- 토지, 주택, 건축물 및 자동차 보유내역
기타	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 한국토지주택공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않을 수 있습니다.

[필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1호에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 「개인정보 보호법」 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

※ 주민(외국인)등록번호 수집·이용안내 : 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 신청자 주민등록번호(외국인등록번호), 세대구성원 주민등록번호(외국인등록번호)

나. 수집·이용목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인

다. 수집근거: 「공공주택 특별법 시행령」 제63조(고유식별정보의 처리)

라. 보유·이용기간: 청약신청일로부터 6개월, 당첨(예비)자는 5년, 계약자는 영구

※ 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다. 다만, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우, 공사는 관계법령에서 정한 일정기간 동안 관련 정보를 보존합니다.

3. 민감정보 수집·이용 안내

가. 민감정보 수집·이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격심사 및 선정순위 결정

나. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장애인 해당여부, 장애유형·정도

다. 민감정보의 보유·이용 기간 : 청약신청일로부터 6개월, 당첨(예비)자는 5년, 계약자는 영구

라. 민감정보 수집 및 이용 동의 거부의 권리 : 민감정보를 제공하고자 하는 자는 민감정보 활용 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 우선공급 대상 “장애인 등”에서 제외되고, 장애인 관련 배점 적용대상 및 편의시설 설치대상에서 제외됨을 알려드립니다.

[선택] 본인은 위 2~3호 사무를 위하여 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

4. 개인정보의 제3자 제공 동의여부

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라 불법양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사, 결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원, 입주 사전방문·입주지원·하자관리 서비스 관련 업체

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적, 제공항목, 보유·이용기간

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유·이용기간
국토교통부장관	주택소유여부 검색, 주거급여 계좌정보조회	성명, 주소, 휴대전화번호, 주민등록번호(외국인등록번호)	청약신청일로부터 신청자는 6개월, 당첨(예비)자는 5년, 계약자는 영구
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 휴대전화번호, 계약내역
소득･재산·주택·공공임대 주택 계약 및 입주 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산, 계약 및 입주 여부 검색	성명, 주소, 휴대전화번호, 주민등록번호(외국인등록번호)
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주소, 휴대전화번호, 주민등록번호(외국인등록번호)
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 휴대전화번호, 계약내역, 신청인과의 관계
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 휴대전화번호, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	주택청약종합저축 가입내역 확인 (가입은행, 계좌번호, 납입인정횟수, 저축금액), 임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주택청약종합저축 가입정보, 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 휴대전화번호, 이메일주소, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주소, 신청인과의 관계, 주민등록번호(외국인등록번호)
입주자 사전방문행사, 입주지원, 하자서비스 관련 위탁업자	입주자 사전방문행사, 입주지원 및 하자관리 서비스	성명·주소·유선·휴대전화번호
하자보수 시공사	입주자 하자관리 서비스	성명·주소·유선·휴대전화번호

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 한국토지주택공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않을 수 있습니다.

[필수] 본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

가. 개인정보 수집·이용 목적 : 입주자모집 알림 등 공공주택 관련 정보제공 및 홍보

나. 수집하려는 개인정보의 항목 : 유선·휴대전화번호

다. 개인정보의 보유·이용 기간 : 청약신청일로부터 신청자는 6개월, 당첨(예비)자는 5년, 계약자는 영구

라. 선택항목에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않더라도 한국토지주택공사에서 공급하는 분양·임대주택의 청약서비스 이용에는 제한이 없으나, 공공주택 관련 정보 메시지(또는 전화)가 발송되지 않습니다.

[선택] 본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

5. 공공주택 관련 정보 제공을 위한 개인정보 수집·이용 안내

2024. 12.    .

한국토지주택공사 제주지역본부장 귀하

공공주택특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

2

0

2

4

1

2

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
무주택세대구성원 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 거짓으로 확인되었을 경우, 관련 법령에 따른 벌칙 및 계약해지 등의 조치를 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 라. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 마. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 신청인 : (인) 2024 년 12 월 일 한국토지주택공사 제주지역본부장 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의4(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

예비입주자 중복선정 불가 및 대기자 명부 제외사항 확인서

신청인

성  명

생년월일

주  소

확인 내용

신청인 본인은 LH가 공급하는 건설형 공공임대주택(통합공공임대주택, 국민임대, 행복주택, 영구임대, 이하 동일)의 입주자 모집에 청약신청 함에 있어, 아래의 사항을 충분히 인지하고 청약을 하였음을 확인합니다.

1. 건설형 공공임대주택 중 동일한 공급유형 내에서 중복신청은 가능하나, 신청 후 예비입주자로 선정되면 종전의 동일한 공급유형에 선정된 기존 예비입주자 지위는 자동 상실 처리됨

【중복된 예비입주자 지위 상실처리 순서기준】

① 입주자 모집공고일, ② 신청접수일, ③ 당첨자 발표일 중 빠른 순서로 상실 처리

2. 건설형 공공임대주택에 입주 시, 모든 건설형 공공임대주택의 입주 대기자 명부에서 제외처리 됨

【입주여부 판단기준】

실입주일을 말하며, 입주지정기간 이후에는 임대보증금 완납일을 입주일로 판단

신청인 :                   (인)

2024 년 12 월     일

한국토지주택공사 제주지역본부장 귀하

※ 공공임대주택 예비입주자 업무처리지침 제11조(예비입주자 중복선정 방지)

공공주택사업자는 동일한 신청자가 제3조제2항에 따른 동일한 유형의 공공임대주택(영구임대주택, 국민임대주택, 행복주택 및 통합공공임대주택 각각을 말한다)에 중복하여 예비입주자로 선정되지 않도록 입주대기자 명부를 관리하여야 한다.

※ 공공임대주택 예비입주자 업무처리지침 제10조(입주대기자 명부 관리) 제3항

공공주택사업자는 예비입주자가 공공임대주택에 입주한 경우 모든 입주대기자 명부에서 해당 예비입주자를 제외하여야 하며, 이 경우에는 예비입주자에게 임대차계약체결 이전에 제외사실을 안내하여야 한다.