※ 자필작성

위임인 (신청인)	성명	(서명 또는 인) ※ 인감날인	주민등록번호	-
	주소
수임인 (대리인)	성명	(서명 또는 인)	주민등록번호	-
	주소
위임 내역	상기 수임인을 본인의 대리인으로 정하여 제주아라(웰플러스) 고령자복지주택 공급신청과 관련한 일체의 권한을 위임합니다. 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 위임자와 수임자가 책임지고 해결하겠으며, 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 아니하겠습니다.
첨 부 : 위임인 인감증명서(본인발급분) 또는 본인서명사실확인서 1부, 위임인, 수임인 신분증 사본 각 1부.
년 월 일 한국토지주택공사 제주지역본부장 귀하

위  임  장(배우자 이외의 대리인이 신청시)