본인정보 제3자 제공 요구서(현장접수용_청년형)

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본인정보에 관한 사항

본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	세대원정보(변동사유,변동일,성명,세대주관계,세대편입일,주민등록번호-발급) 세대주정보(등록상태,변동사유,변동일,성명,전입일,주민등록번호-발급) 열람대상자정보(도로명주소-현재,성명,주민등록번호-발급,주민등록상태,현주소) 주소이력(도로명주소-이력,변동사유,변동일,전입일,주소)	행정안전부
가족관계증명서(상세)	가족사항(가족_본,가족_성명,가족_성별,가족_주민등록번호,가족_출생년월일,가족_폐쇄구분명,가족관계명,기타_국가명,기타_성명,기타_출생연월일) 일반등록사항(기록사건명,항목내용,항목명) 특정등록사항(등록기준지,본,성별,이름,주민등록번호,출생년월일,폐쇄구분명)	법원행정처
국민연금가입자가입증명	국민연금가입정보(가입자명,사업장명칭,생년월일,최종상실일자,최종취득일자)	국민연금공단
건강보험자격득실확인서	자격득실확인정보(가입자구분,사업자명칭,자격상실일,자격취득일) 확인청구자정보(성명,주민등록번호_전체)	국민건강보험공단
공무원연금내역서 (공무원연금가입증명서)	인적사항(성명,임명일,주민번호) 재직기간(급여재직기간,퇴직수당재직기간,합산기간) 퇴직급여계산액(개정전-퇴직급여재직기간,개정전-퇴직수당재직기간,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-연금월액,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직연금선택시-연금월액,개정전-퇴직연금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직일시금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직일시금선택시-퇴직일시금,개정후-퇴직급여재직기간,개정후-퇴직수당재직기간,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-연금월액,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직연금선택시-연금월액,개정후-퇴직연금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직일시금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직일시금선택시-퇴직일시금,퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금기간,퇴직연금공제일시금선택시-연금월액기간)	공무원연금공단
사업자등록증명	개업일자(개업일자) 납세자정보(사업자등록번호-발급,사업장소재지,성명,주민등록번호-발급) 사업자등록일자(사업자등록일자)	국세청
병적증명서	군필여부(군필여부), 군필자(입영일,전역일) 미필자(모든병역사항) (인적사항)성명,주민등록번호	병무청

본인정보를 제공 받는 제3자에 관한 사항

- 제3자(이용기관) : 한국토지주택공사

- 서비스 : 임대주택 청약(입주자격 검증)

- 본인정보 제공목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정

본인정보 제공 방법

- 본인정보 제공주기 : 일회적 제공

- 본인정보 제공종료시점 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단 제공 요구를 하지 않을 경우에는 공공 마이데이터 서비스를 받을 수 없습니다.

「전자정부법」43조의2(정보주체 본인에 관한 행정정보 제공요구권)에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

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임대주택 본인(신청자) 정보

성명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명
	-	본인
	-
	-
	-

* 만 14세 미만인 자는 공공 마이데이터 본인정보 제공요구를 할 수 없습니다.

가족관계증명서 발급 관련 추가 정보

- 가족관계증명서 발급을 위해 추가정보를 택1하여 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 대법원 전자가족관계등록시스템(https://efamily.scourt.go.kr/index.jsp)을 통해 발급하는 경우와 절차는 동일하며, 해당자 여부에 관한 자세한 내용은 입주자모집공고문을 확인하시기 바랍니다.

① (필수) 임대주택 청약 신청자 본인

② (해당자) 예비 신혼부부의 경우, 혼인으로 구성될 세대에 신청자와 예비 배우자 외의 사람을 포함하는 경우 해당 세대원과의 관계를 확인할 수 있는 신청자 또는 예비배우자의 가족관계증명서 제출

③ (해당자) 만 65세 이상 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 부양을 인정받고자 하는 경우, 주민등록표등본 상 피부양자의 배우자를 확인할 수 없는 경우 “피부양자의 가족관계증명서” 제출

④ (해당자) 이 외 가점으로 인정받거나 감점 배제를 위하여 필요한 경우 등 공고문에서 가족관계증명서를 요구하는 경우

구분	성명	추가정보(택1)	내용
본인		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자1		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자2		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자3		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지

사업자등록증명 발급 관련 추가 정보

① 거주자가 아닌 소득 근거지로 신청한 자로 국민연금 가입증명서 또는 건강보험자격득실확인서로 소득 근거지 확인이 불가한 경우

② 공고일 현재 소득활동 중이나 국민연금 가입증명서상 ‘납부예외’, ‘임의(계속)가입‘, ’미가입자‘, ’지역가입자‘인 경우이고 신청자 본인이 사업자등록증상 대표자인 경우

해당자	사업자등록번호
본인	- -

20   년    월     일

한국토지주택공사 제주지역본부 귀하

본인정보 제3자 제공 요구서(현장접수용_신혼부부형)

본인은 「전자정부법」 제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구하고자 합니다.

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본인정보에 관한 사항

본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	세대원정보(변동사유,변동일,성명,세대주관계,세대편입일,주민등록번호-발급) 세대주정보(등록상태,변동사유,변동일,성명,전입일,주민등록번호-발급) 열람대상자정보(도로명주소-현재,성명,주민등록번호-발급,주민등록상태,현주소) 주소이력(도로명주소-이력,변동사유,변동일,전입일,주소)	행정안전부
가족관계증명서(상세)	가족사항(가족_본,가족_성명,가족_성별,가족_주민등록번호,가족_출생년월일,가족_폐쇄구분명,가족관계명,기타_국가명,기타_성명,기타_출생연월일) 일반등록사항(기록사건명,항목내용,항목명) 특정등록사항(등록기준지,본,성별,이름,주민등록번호,출생년월일,폐쇄구분명)	법원행정처
국민연금가입자가입증명	국민연금가입정보(가입자명,사업장명칭,생년월일,최종상실일자,최종취득일자)	국민연금공단
공무원연금내역서 (공무원연금가입증명서)	인적사항(성명,임명일,주민번호) 재직기간(급여재직기간,퇴직수당재직기간,합산기간) 퇴직급여계산액(개정전-퇴직급여재직기간,개정전-퇴직수당재직기간,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-연금월액,개정전-퇴직연금공제일시금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직연금선택시-연금월액,개정전-퇴직연금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직일시금선택시-퇴직수당,개정전-퇴직일시금선택시-퇴직일시금,개정후-퇴직급여재직기간,개정후-퇴직수당재직기간,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-연금월액,개정후-퇴직연금공제일시금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직연금선택시-연금월액,개정후-퇴직연금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직일시금선택시-퇴직수당,개정후-퇴직일시금선택시-퇴직일시금,퇴직연금공제일시금선택시-공제일시금기간,퇴직연금공제일시금선택시-연금월액기간)	공무원연금공단
사업자등록증명	개업일자(개업일자) 납세자정보(사업자등록번호-발급,사업장소재지,성명,주민등록번호-발급) 사업자등록일자(사업자등록일자)	국세청
외국인등록사실증명	외국인정보(국적,성명,외국인등록번호,체류기간,체류자격) 체류지변경사항(변경일자,주소)	법무부
국내거소신고사실증명	가족사항(관계,국내거소신고번호,국적,성명) 거소이전사항(국내거소,변경일자,신고일자) 거소인정보(국적,생년월일,성명,성별,체류상태) 국내거소신고번호(국내거소신고번호) 체류기간(체류기간)	법무부
병적증명서	군필여부(군필여부), 군필자(입영일,전역일) 미필자(모든병역사항) (인적사항)성명,주민등록번호	병무청

본인정보를 제공 받는 제3자에 관한 사항

- 제3자(이용기관) : 한국토지주택공사

- 서비스 : 임대주택 청약(입주자격 검증)

- 본인정보 제공목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정

본인정보 제공 방법

- 본인정보 제공주기 : 일회적 제공

- 본인정보 제공종료시점 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

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「전자정부법」43조의2(정보주체 본인에 관한 행정정보 제공요구권)에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

□ 제공 요구합니다.   □ 제공 요구하지 않습니다.

임대주택 본인(신청자) 정보

성명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명
	-	본인
	-
	-
	-

* 만 14세 미만인 자는 공공 마이데이터 본인정보 제공요구를 할 수 없습니다.

가족관계증명서 발급 관련 추가 정보

- 가족관계증명서 발급을 위해 추가정보를 택1하여 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 대법원 전자가족관계등록시스템(https://efamily.scourt.go.kr/index.jsp)을 통해 발급하는 경우와 절차는 동일하며, 해당자 여부에 관한 자세한 내용은 입주자모집공고문을 확인하시기 바랍니다.

① (필수) 임대주택 청약 신청자 본인

② (해당자) 예비 신혼부부의 경우, 혼인으로 구성될 세대에 신청자와 예비 배우자 외의 사람을 포함하는 경우 해당 세대원과의 관계를 확인할 수 있는 신청자 또는 예비배우자의 가족관계증명서 제출

③ (해당자) 만 65세 이상 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 부양을 인정받고자 하는 경우, 주민등록표등본 상 피부양자의 배우자를 확인할 수 없는 경우 “피부양자의 가족관계증명서” 제출

④ (해당자) 이 외 가점으로 인정받거나 감점 배제를 위하여 필요한 경우 등 공고문에서 가족관계증명서를 요구하는 경우

구분	성명	추가정보(택1)	내용
본인		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자1		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자2		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자3		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지

사업자등록증명 발급 관련 추가 정보

- 아래 ①, ②, ③에 전부 해당하는 경우 사업자등록번호를 기입하시기 바랍니다.

① 신청자 (또는 배우자)의 거주지가 아닌 소득 근거지로 신청한 경우 및 배우자가 소득이 있는 경우

② 신청자 (또는 배우자)가 공고일 현재 소득활동 중이나 국민연금 가입증명서상 ‘납부예외’, ‘임의(계속)가입‘, ’미가입자‘, ’지역가입자‘인 경우

③ 신청자 (또는 배우자)가 신청자 본인이 사업자등록증상 대표자인 경우

④ 거주자가 아닌 소득 근거지로 신청한 자로 국민연금 가입증명서 또는 건강보험자격득실확인서로 소득 근거지 확인이 불가한 경우

해당자	사업자등록번호
본인	- -
배우자	- -

20   년    월     일

한국토지주택공사 제주지역본부 귀하

본인정보 제3자 제공 요구서(현장접수용_고령자형)

본인은 「전자정부법」 제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구하고자 합니다.

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본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	세대원정보(변동사유,변동일,성명,세대주관계,세대편입일,주민등록번호-발급) 세대주정보(등록상태,변동사유,변동일,성명,전입일,주민등록번호-발급) 열람대상자정보(도로명주소-현재,성명,주민등록번호-발급,주민등록상태,현주소) 주소이력(도로명주소-이력,변동사유,변동일,전입일,주소)	행정안전부
가족관계증명서(상세)	가족사항(가족_본,가족_성명,가족_성별,가족_주민등록번호,가족_출생년월일,가족_폐쇄구분명,가족관계명,기타_국가명,기타_성명,기타_출생연월일) 일반등록사항(기록사건명,항목내용,항목명) 특정등록사항(등록기준지,본,성별,이름,주민등록번호,출생년월일,폐쇄구분명)	법원행정처
장애인증명서	등록번호(등록번호) 장애인정보(성명,주민등록번호뒷번호,주민등록번호앞번호) 장애정보(부장애종별,장애종별,종합장애등급)	보건복지부
국가유공자(유족)/ 5·18민주유공자(유족)확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상구분,훈격상이등급) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호)	국가보훈부
보훈보상대상자 (유족또는가족)확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상시기,주소정보,훈격상이등급) 발급항목(등록일) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호,주소정보)	국가보훈부
고엽제후유(의)증환자등 확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상시기,주소정보,훈격상이등급) 발급항목(등록일) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호,주소정보)	국가보훈부
외국인등록사실증명	외국인정보(국적,성명,외국인등록번호,체류기간,체류자격) 체류지변경사항(변경일자,주소)	법무부
국내거소신고사실증명	가족사항(관계,국내거소신고번호,국적,성명) 거소이전사항(국내거소,변경일자,신고일자) 거소인정보(국적,생년월일,성명,성별,체류상태) 국내거소신고번호(국내거소신고번호) 체류기간(체류기간)	법무부

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- 제3자(이용기관) : 한국토지주택공사

- 서비스 : 임대주택 청약(입주자격 검증)

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본인정보 제공 방법

- 본인정보 제공주기 : 일회적 제공

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임대주택 본인(신청자) 정보

성명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명
	-	본인
	-
	-
	-

* 만 14세 미만인 자는 공공 마이데이터 본인정보 제공요구를 할 수 없습니다.

가족관계증명서 추가정보 입력사항

- 가족관계증명서 발급을 위해 추가정보를 택1하여 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 대법원 전자가족관계등록시스템(https://efamily.scourt.go.kr/index.jsp)을 통해 발급하는 경우와 절차는 동일하며, 해당자 여부에 관한 자세한 내용은 입주자모집공고문을 확인하시기 바랍니다.

① (필수) 임대주택 청약 신청자 본인

② (해당자) 예비 신혼부부의 경우, 혼인으로 구성될 세대에 신청자와 예비 배우자 외의 사람을 포함하는 경우 해당 세대원과의 관계를 확인할 수 있는 신청자 또는 예비배우자의 가족관계증명서 제출

③ (해당자) 만 65세 이상 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 부양을 인정받고자 하는 경우, 주민등록표등본 상 피부양자의 배우자를 확인할 수 없는 경우 “피부양자의 가족관계증명서” 제출

④ (해당자) 이 외 가점으로 인정받거나 감점 배제를 위하여 필요한 경우 등 공고문에서 가족관계증명서를 요구하는 경우

구분	성명	추가정보(택1)	내용
본인		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자1		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자2		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자3		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지

20   년    월     일

한국토지주택공사 제주지역본부 귀하

본인정보 제3자 제공 요구서(현장접수용_주거급여 수급자형)

본인은 「전자정부법」 제43조의2에 따라 행정기관 등이 보유하고 있는 본인에 관한 행정정보(본인정보)를 아래와 같이 제3자에게 제공하도록 본인정보 제공시스템에 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 제공 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보에 관한 사항

본인정보	항목	보유기관
주민등록표 등·초본	세대원정보(변동사유,변동일,성명,세대주관계,세대편입일,주민등록번호-발급) 세대주정보(등록상태,변동사유,변동일,성명,전입일,주민등록번호-발급) 열람대상자정보(도로명주소-현재,성명,주민등록번호-발급,주민등록상태,현주소) 주소이력(도로명주소-이력,변동사유,변동일,전입일,주소)	행정안전부
가족관계증명서(상세)	가족사항(가족_본,가족_성명,가족_성별,가족_주민등록번호,가족_출생년월일,가족_폐쇄구분명,가족관계명,기타_국가명,기타_성명,기타_출생연월일) 일반등록사항(기록사건명,항목내용,항목명) 특정등록사항(등록기준지,본,성별,이름,주민등록번호,출생년월일,폐쇄구분명)	법원행정처
국민기초생활수급자 증명	수급자구분(수급자구분) 수급자내역(뒷번호,성명,세대주및시설명,세대주와의관계,앞번호,주소-발급)	보건복지부
국가유공자(유족)/ 5·18민주유공자(유족)확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상구분,훈격상이등급) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호)	국가보훈부
보훈보상대상자(유족또는가족) 확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상시기,주소정보,훈격상이등급) 발급항목(등록일) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호,주소정보)	국가보훈부
특수임무유공자(유족또는가족) 확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상시기,주소정보,훈격상이등급) 발급항목(등록일) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호,주소정보)	국가보훈부
참전유공자(국가유공자)확인서	국가유공자확인정보(대상구분,보훈번호,수권자성명,유공자성명,유공자와의관계,전공사상시기,주소정보,훈격상이등급) 발급항목(등록일) 신청인(성명,유공자와의관계,주민등록번호,주소정보)	국가보훈부
장애인증명서	등록번호(등록번호) 장애인정보(성명,주민등록번호뒷번호,주민등록번호앞번호) 장애정보(부장애종별,장애종별,종합장애등급)	보건복지부
한부모가족증명서	증명정보(등록번호,생년월일,선정일자,성명,세대주성명,세대주와의관계)	여성가족부
외국인등록사실증명	외국인정보(국적,성명,외국인등록번호,체류기간,체류자격) 체류지변경사항(변경일자,주소)	법무부
국내거소신고사실증명	가족사항(관계,국내거소신고번호,국적,성명) 거소이전사항(국내거소,변경일자,신고일자) 거소인정보(국적,생년월일,성명,성별,체류상태) 국내거소신고번호(국내거소신고번호) 체류기간(체류기간)	법무부

본인정보를 제공 받는 제3자에 관한 사항

- 제3자(이용기관) : 한국토지주택공사

- 서비스 : 임대주택 청약(입주자격 검증)

- 본인정보 제공목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정

본인정보 제공 방법

- 본인정보 제공주기 : 일회적 제공

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※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단 제공 요구를 하지 않을 경우에는 공공 마이데이터 서비스를 받을 수 없습니다.

「전자정부법」43조의2(정보주체 본인에 관한 행정정보 제공요구권)에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

□ 제공 요구합니다.   □ 제공 요구하지 않습니다.

임대주택 본인(신청자) 정보

성명	주민등록번호	세대주와의 관계	서명
	-	본인
	-
	-
	-

* 만 14세 미만인 자는 공공 마이데이터 본인정보 제공요구를 할 수 없습니다.

가족관계증명서 발급 관련 추가 정보

- 아래 해당자는 가족관계증명서 발급을 위해 추가정보를 택1하여 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 대법원 전자가족관계등록시스템(https://efamily.scourt.go.kr/index.jsp)을 통해 발급하는 경우와 절차는 동일하며, 해당자 여부에 관한 자세한 내용은 입주자모집공고문을 확인하시기 바랍니다.

① (필수) 임대주택 청약 신청자 본인

② (해당자) 예비 신혼부부의 경우, 혼인으로 구성될 세대에 신청자와 예비 배우자 외의 사람을 포함하는 경우 해당 세대원과의 관계를 확인할 수 있는 신청자 또는 예비배우자의 가족관계증명서 제출

③ (해당자) 만 65세 이상 직계존속(배우자의 직계존속 포함) 부양을 인정받고자 하는 경우, 주민등록표등본 상 피부양자의 배우자를 확인할 수 없는 경우 “피부양자의 가족관계증명서” 제출

④ (해당자) 이 외 가점으로 인정받거나 감점 배제를 위하여 필요한 경우 등 공고문에서 가족관계증명서를 요구하는 경우

구분	성명	추가정보(택1)	내용
본인		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자1		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자2		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지
해당자3		□ 부 성명 □ 모 성명 □ 배우자 성명 □ 자녀 성명 □ 등록기준지

20   년    월     일

한국토지주택공사 제주지역본부 귀하