[주거급여 서식20호-청년 주거급여 분리지급 신청서]

청년 주거급여 분리지급 신청(변경)서1)										처리기간
										별도안내
신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구주와의 관계		휴대전화
대 상 자 (계 약 자2))		성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구주와의 관계		휴대전화
		주소3)						전자우편
		지급계좌	계좌번호 (금융기관)				비고4)
		분리거주사유	[ ] 취학 준비 [ ] 재학 [ ] 구직 중 [ ] 재직 [ ] 기타 ( )
		분리거주사유 (증빙 미제출시)
동 거 인 1		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구주와의 관계		휴대전화 (E-MAIL)
		분리거주사유	[ ] 취학 준비 [ ] 재학 [ ] 구직 중 [ ] 재직 [ ] 기타 ( )
		분리거주사유 (증빙 미제출시)
동 거 인 2		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구주와의 관계			휴대전화 (E-MAIL)
		분리거주사유	[ ] 취학 준비 [ ] 재학 [ ] 구직 중 [ ] 재직 [ ] 기타 ( )
		분리거주사유 (증빙 미제출시)
개인정보 및 금융정보 등(통장계좌번호 진위 여부 확인) 수집 및 활용 동의											확 인 (√ 체크)
	□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. ㅇ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. ㅇ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보요호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유 할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 금융정보 등 통장계좌번호 진위 여부 확인 관련 ㅇ ｢주거급여법｣ 제15조(금융정보등의 제공)에 따른 본 서식의 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부를 금융기관을 통해 확인하는 것을 동의합니다. ※ 금융기관 등의 명칭 : ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등 및 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등										□
유 의 사 항											확 인 (√ 체크)
1.	「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.										□
2.	청년 주거급여 분리지급으로 기존가구의 급여액에 일부 영향을 미칠 수 있습니다.
3.	청년 주거급여 분리지급 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.
4.	청년 거주지에 대한 주택조사 시 발생되는 보증금 등 기존 수급자가 미신고로 소득재산이 확인 될 경우 기존 수급자의 자격에 영향을 미칠 수 있습니다.
5.	분리거주 해소시 반드시 지자체에 관련 사실을 알려야 하며, 이를 추후에 확인될 경우 「국민기초생활 보장법」 제46조에 따라 그 비용을 징수할 수 있음을 알려드립니다.
6.	청년가구에게 과지급된 급여액은 가구주로부터 징수하는 것을 원칙으로 합니다.
7.	혼인 및 만 30세 이상 등이 될 경우 해당 복지서비스 지원이 불가함으로 해당 변경사실을 해당 지자체에 알려야하며, 정기적인 확인조사를 통해 관련 사항을 확인 할 수 있습니다.
8.	신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
9.	지원대상자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 「주거급여법」제14조에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.
10	금융정보 동의자(지원대상자)의 금융정보 등은 「주거급여법」제15조제6항에 따라 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 청년 주거급여 분리지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하 <첨부서류> 1. 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(임대차계약서 등) 2. 분리거주 사실 확인 증빙서류(재학증명서, 재직증명서 등) 3. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 4. 임차료 증빙 서류

1) 청년 주거급여 분리지급을 신청하는 경우 사회보장급여 신청(변경)서와 동시 작성

2) 주거급여 수급가구 내 부모와 따로 거주하는 만19세~30세 미만 청년 가구원으로 급여 지급 대상

3) 세대주와 주민등록상 분리된 청년의 주소 기재

4) 청년가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재